案例简介

分公司客户XX家居公司，称其员工罗XX因意外导致左眼受伤、致残，以此向我司申请“意外医疗、意外伤残、住院津贴”理赔。经审核，罗XX为团体保单承保后的加保人员，加保保障生效当日上午即出险，考虑客户极短期出险，理赔人员结合客户提交的申请材料，研判案情后，发现该案存在以下疑点：

1、晚上加保次日出险：投保单位于晚上7时10分通过网上操作提交员工罗XX加保变更，次日罗XX保障责任生效后上午10点即受伤出险；

2、受伤后至异地就诊：罗XX提交的病历资料显示其受伤出险后至异地医院就诊住院，遂产生疑虑；理赔人员与罗XX沟通补充提供门诊就诊材料，罗XX表示时间久远拒绝配合提供，理赔人员进一步合理怀疑；

3、理赔申请滞后提交：罗XX出险受伤后至理赔申请时隔近一年半时间，未及时提交理赔申请。

发现上述疑点后，分公司理赔采取跨地区、多部门协作方式，提起受伤出险地和住院就诊地两地核查排查，核实到罗XX投保前眼部受伤的门诊就诊病历，最终确认：罗XX下午2点因工作意外导致眼部受伤，投保单位于当晚7时10分对员工罗XX进行加保变更操作，次日保障责任生效后罗XX至异地医院住院治疗。因此，该单位“倒签单”证据确凿，我司对该员工所申请“医疗费用、意外伤残、住院津贴”理赔予以“被保险人事故日期不在保险期间内”拒付。

案例启示

购买保险是为了弥补未来可能发生的某些事故造成的损失，也就是说，购买保险的时间必须早于出险时间。但部分投机取巧者在遭受损失后才后悔没有及时投保，于是想在出险后投保，通过谎报出险时间，将损失转嫁给保险公司。本案中，罗XX在投保后编造未曾发生的保险事故，骗取保险金，已经涉嫌违反刑法相关规定。其中作为投保人的XX智能家居协助罗XX掩盖真相，虚构保险事故，亦构成罗XX保险欺诈罪的共同犯罪。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益，侵蚀了保险机构利益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了行业形象，破坏了市场秩序，动摇了行业健康、持续发现的基础。